卫生部 中国保险监督管理委员会 财政部等


关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见

卫农卫发〔2012〕27号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，各保监局、各保险公司，各省、自治区、直辖市财政厅局，各省、自治区、直辖市深化医药卫生体制改革领导小组办公室：
　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行，现就商业保险机构受政府委托参与新农合经办服务提出以下指导意见：

　　一、充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义
　　商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。

　　二、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则
　　（一）政府主导、分工合作。各地要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。

　　（二）规范运作、持续发展。商业保险机构参与新农合经办服务，要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理。要不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。

　　（三）强化监管、改进服务。政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。

　　三、严格商业保险机构参与新农合经办服务的准入
　　商业保险机构参与新农合经办服务应当具备以下条件：

　　（一）当地政府和商业保险机构均有合作意愿，并明确各自权利、义务和责任；

　　（二）商业保险机构应当取得健康保险业务资质；

　　（三）商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点；

　　（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合业务经办服务工作，并承诺提供相关支持。

　　四、规范经办服务管理，不断提高质量和效率
　　商业保险机构参与新农合经办服务，应当严格执行新农合相关政策要求，采取政府委托的方式，由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议，明确权利义务关系，并报省级卫生行政部门和所在地保监局备案。委托经办服务周期原则上不得少于3年。在经办服务过程中，要不断完善商业保险机构参与新农合经办服务的管理机制。

　　（一）合理确定职责。各级卫生、财政部门要在政府的领导下，切实做好新农合的组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息管理系统建设等工作，加强对新农合基金和商业保险机构从事经办服务的监督管理，会同保险监管等部门做好商业保险机构的遴选工作，并合理确定委托经办费用。各级卫生部门要做好新农合统筹补偿方案制定和综合管理，加强对定点医疗机构的监督管理。委托经办地区财政部门要将委托经办费用列入年度预算，予以保证。保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。商业保险机构要健全经办体系，根据委托经办协议，主要承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，并协助卫生部门做好定点医疗机构监管，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。

　　（二）切实加强新农合基金管理。各地要认真执行《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号），新农合基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。新农合基金和利息收入全部用于参合人员的医疗保障，不得挪作他用。商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户，新农合基金支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。

　　（三）提高经办服务质量和效率。卫生部门和商业保险机构应当做好新农合政策宣传工作，通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，让参合人员了解新农合政策、结报程序和步骤。要针对新农合业务特点，不断完善经办业务管理和服务流程，加强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为时，商业保险机构要及时向卫生部门报告，并按有关规定进行处理。要积极探索利用商业保险机构统一的信息系统平台和垂直管理体系，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利，为统筹区域外定点医疗机构开展集中审核、支付，减轻定点医疗机构工作压力。在委托商业保险机构经办的基础上，鼓励各地进一步积极探索多种合作方式，形成商业保险机构共担风险的机制，发挥新农合与商业保险的协同作用。保险公司可在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求，但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。

　　（四）加强监督管理。政府有关部门要健全新农合监管队伍，强化对商业保险机构的监督管理。要定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。统筹地区卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。

　　（五）合理确定新农合经办服务费用。要根据当地经济社会发展水平，坚持“保本微利”的原则，综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育较为充分的地区，应当按照政府采购法的有关规定，公开招标确定经办机构和服务费用。公开招标应当遵循“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑商业保险机构经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上确定商业保险机构。在其他地区，应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构，并合理确定经办服务费用。经办服务费用应当按时、足额支付。

　　五、完善运行机制，保障可持续发展
　　要积极探索并不断完善商业保险机构经办新农合服务的退出机制。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前一年告知对方，商业保险机构应当积极配合，并认真做好委托经办服务档案等所有新农合相关信息数据的交接和新农合基金的结算、划转等善后工作。保险监管部门要加强对商业保险机构退出新农合经办服务的监督管理，保障顺利交接。在经办服务过程中，要积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制，完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务网络、提高服务能力、改善服务质量。鼓励商业保险机构积极开展农村居民商业补充医疗保险业务。

　　商业保险机构参与新农合经办服务的地区，要继续坚持完善新农合公示、信息公开等制度，健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。政府有关部门要鼓励、引导参合人员参与管理，并积极为参合人员民主参与新农合管理创造便利条件，使参合人员的民主监督与行政监督、社会监督、舆论监督形成合力。

　　各级卫生、保险监管、财政部门要充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义和积极作用，因地制宜，加强领导，精心组织，积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，确保新农合各项政策的落实和参合人员的合法权益。各地医改办公室要积极配合有关部门推进此项工作，做好必要的协调沟通，并及时监测分析进展情况和效果。


卫生部　　保监会　　　

财政部　　国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室

二〇一二年四月十一日



建设部


关于印发《建筑幕墙工程施工企业资质等级标准》的通知

1996年12月3日，建设部

各省、自治区、直辖市建委（建设厅），各计划单列市建委，国务院各有关部门：
为加强建筑幕墙工程施工企业的资质管理，规范建筑市场行为，确保建筑幕墙工程质量，根据建设部第48号令《建筑业企业资质管理规定》和建建〔1996〕493号文《关于印发“贯彻实施〈建筑业企业资质管理规定〉的意见”的通知》要求，现将《建筑幕墙工程施工企业资质等级标准》印发给你们，请遵照执行。现就有关问题通知如下：
一、下列已从事建筑幕墙工程施工的企业，须按照本《标准》进行资审就位：
1、专门从事建筑幕墙工程施工，但未获得建设行政主管部门资审发证的企业。
2、已获得建筑装饰装修或者其他专业工程资质，但主要从事建筑幕墙工程施工的企业。
3、建筑装饰装修企业或者其他施工企业，既从事本专业工程施工，也从事幕墙工程施工的，应经过资审，办理建筑幕墙工程承包“增项”手续。
二、自本《标准》颁发之日后成立的从事建筑幕墙工程施工的企业，均须按照规定进行资质预审，经工商登记后再颁发资质证书，资质等级从三级定起。
三、建筑幕墙工程施工企业的资质审批程序和权限，按照《建筑业企业资质管理规定》执行，我部将于1997年3月开始办理审批一级资质建筑幕墙工程施工企业，并办理相应的“增项”手续。请各地区、各部门认真做好资质申报准备工作。
四、自1997年4月1日起，所有从事建筑幕墙工程施工的企业，必须持有建设行政主管部门核发的《建筑业企业资质证书》，并按证书所核定的承包工程范围承接建筑幕墙工程施工业务。

建筑幕墙工程施工企业资质等级标准
一级企业：
1、企业具有5年以上从事建筑幕墙工程施工的经历，独立承担过高度80米以上，单位工程量10000平方米以上的建筑幕墙工程2项，或高度60米以上，单位工程量6000平方米以上的建筑幕墙工程6项以上，工程质量按现行的技术标准，规范验收合格。
2、企业经理（厂长）具有4年以上从事建筑业企业管理工作的资历，企业具有从事5年以上建筑幕墙工程施工经历，相关专业高级职称的总工程师，具有中级专业职称以上的总会计师，具有中级职称以上的总经济师。
3、企业有职称的工程、经济、会计、统计等人员不少于40人，其中具有工程系列职称的人员不少于30人，工程系列人员中，具有高中级职称的人员不少于10人，且建筑、结构、机械、材料等相关专业人员齐全。
4、企业资本金1000万元以上。
5、企业具有运用计算机完成建筑幕墙工程的投标、结构计算、施工图设计的能力，具有与生产、制作，安装相配套的检测器具。
6、企业具有用于建筑幕墙加工制作的厂房面积不小于3000平方米，应有制作隐框玻璃幕墙的净化打胶间和固化养护间，并有相配套的机械加工、机械打胶等设备。
7、企业年完成建筑幕墙工作量5000万元以上。
8、企业有一支相对稳定并熟练掌握建筑幕墙技术、按质量要求作业的安装队伍，人数不少于100人。
二级企业：
1、企业具有3年以上从事建筑幕墙工程施工的经历，独立承担过高度50米以上，单位工程量5000平方米以上的建筑幕墙工程2项，或高度20米以上、单位工程量2000平方米以上的建筑幕墙工程10项以上，工程质量按现行的技术标准，规范验收合格。
2、企业经理（厂长）具有2年以上从事建筑业企业管理工作的资历。企业具有从事3年以上建筑幕墙工程施工经历，相关专业中级职称以上的总工程师，具有中级专业职称以上的财务负责人，具有中级职称以上的经营负责人。
3、企业有职称的工程、经济、会计、统计等人员不少于30人，其中具有工程系列职称的人员不少于20人，工程系列人员中，具有高中级职称的人员不少于6人，且建筑、结构、机械、材料等相关专业人员齐全。
4、企业资本金500万元以上。
5、企业具有运用计算机完成建筑幕墙工程的投标、结构计算，施工图设计的能力，具有与生产，制作，安装相配套的检测器具。
6、企业具有用于建筑幕墙加工制作的厂房面积不小于2000平方米，应有制作隐框玻璃幕墙的净化打胶间和固化养护间，并有相配套的机械加工、机械打胶等设备。
7、企业年完成建筑幕墙工作量2000万元以上。
8、企业有一支相对稳定并熟练掌握建筑幕墙技术，按质量要求作业的安装队伍，人数不少于50人。
三级企业：
1、企业具有2年以上从事建筑幕墙工程施工的经历，独立承担过单位工程量1000平方米以上的建筑幕墙工程2项以上，工程质量按现行的技术标准，规范验收合格。
2、企业经理（厂长）具有1年以上从事建筑业企业管理工作的资历。企业具有从事2年以上建筑幕墙工程施工经历、相关专业中级职称以上的技术负责人，具有初级专业职称以上的财务负责人。
3、企业有职称的工程、经济、会计、统计等人员不少于15人，其中具有工程系列职称的人员不少于10人，工程系列人员中，具有高中级职称的人员不少于3人。
4、企业资本金200万元以上。
5、企业具有与生产、制作，安装相配套的检测器具。
6、企业具有用于建筑幕墙加工制作的厂房面积不小于1000平方米，应有制作隐框玻璃幕墙的净化打胶间和固化养护间，并有相配套的机械加工、机械注胶等设备。
7、企业年完成建筑幕墙工作量600万元以上。
8、企业有一支相对稳定并熟练掌握建筑幕墙技术、按质量要求作业的安装队伍，人数不少于30人。
承包工程范围：
一级企业：可承担各种类型和高度的建筑幕墙工程的施工。
二级企业：可承担各类单项工程面积在8000平方米以下、高度80米以下的建筑幕墙工程的施工。
三级企业：可承担各类单项工程面积在3000平方米以下，高度30米以下的建筑幕墙工程的施工。
注：建筑幕墙包括：①全隐框玻璃幕墙、半隐框玻璃幕墙、明框玻璃幕墙；②各类金属板、复合板幕墙；③各类石材幕墙。