新乡市人民政府关于印发《新乡市城市医疗救助实施办法》(试行)的通知
新乡市人民政府关于印发《新乡市城市医疗救助实施办法》(试行)的通知
新乡市人民政府网站
新政〔２００５〕６０号
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
《新乡市城市医疗救助实施办法》已经市政府审议通过,现予印发,望遵照执行。
二○○五年十二月十七日
新乡市城市医疗救助实施办法(试行)
第一章总则
第一条为建立健全城市医疗救助制度,保障城市困难群众的基本医疗需求,根据《河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作的实施意见的通知》(豫政办〔２００５〕６４号),结合我市实际,制定本办法。
第二条实施城市医疗救助遵循多方筹资、量力而行、稳步推进、逐步完善和属地管理的原则。
第三条城市医疗救助对象为:(一)城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员及已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员;(二)国有特困企业没有参加职工基本医疗保险的特困职工和虽参加职工基本医疗保险但因重大疾病个人负担仍然较重的特困职工;(三)未参加职工基本医疗保险且没有工作单位的部队复员干部。
第四条城市医疗救助实行住院医疗保险救助、大病医疗救助和大病医前救助三种救助形式。
第二章住院医疗保险救助
第五条住院医疗保险救助是全额资助城市低保对象及补贴部队复员干部缴纳部分资金,参加住院医疗保险,享受医疗保险待遇。
第六条住院医疗保险救助采取政府组织引导,中国人寿保险股份有限公司新乡分公司(以下简称中国人寿)承办业务,民政、卫生部门商中国人寿确定定点医疗机构,并由定点医疗机构对救助对象提供免收挂号费、适当减免检查费、床位费等项优惠的模式。
第七条保险费筹资标准及保险期限。城市低保对象以家庭为单位参加住院医疗保险,部队复员干部以个人为单位参加住院医疗保险。筹资标准为每人每年５０元,保险期限一年,参保人数为１００%。
第八条资金筹集及支付。保险费由县(市)、区民政和财政部门负责筹集及支付,并按照本辖区享受城市医疗救助的城市低保对象人数每人５０元、部队复员干部每人２５元进行筹集,部队复员干部个人需缴纳２５元。各县(市)、区财政局根据民政局提供的医疗救助人员名单,核准后及时、足额拨付民政部门,民政部门统一拨付同级中国人寿专用帐户。凡已实行国库集中支付的地方,由财政部门核准后,直接拨付同级中国人寿专用帐户。
第九条赔付标准及封顶线。赔付标准按参保者住院期间支出医疗医药费用超出起付线部分的８０%赔付,起付线为１５０元,封顶线为２５００元。第十条保险金赔付。具体赔付办法见《城市低保对象住院医疗保险实施细则》(附件)。
第十一条低保户被取消低保待遇,其参加的住院医疗保险一年期满后予以解除,新纳入低保户在办理新年度住院医疗保险时入保。
第三章大病医疗救助
第十二条大病医疗救助是对因患病住院的救助对象,在扣除各项医疗保险的赔付部分、单位报销部分及社会互助帮困后,个人负担的医疗费用超过一定金额所给予的救助。
第十三条救助范围及标准。对因患大病住院的城市医疗救助对象,在扣除各项医疗保险支付部分、单位报销部分及社会互助帮困后,个人负担的医疗费用５０００元以上的,由民政部门从城市医疗救助基金中给予适当补助,补助标准在５００--２０００元之间,其中符合救助条件的“三无家庭”(无经济收入、无劳动能力、无法定赡养、抚养、扶养人的家庭)、残疾人家庭、独生子女家庭享受２０００元的最高补助标准,其它家庭视情况享受５００-１０００元的补助标准。每人每年享受的补助资金(指一年两次以上患不同重大疾病)累计不超过３０００元。
具体救助范围及标准由各县(市)、区政府根据当地基本医疗和经济发展水平确定。
第十四条审批程序。(一)救助对象本人向户籍所在地的社区居委会提交书面申请和有关符合救助范围的证明材料,社区居委会予以核实。(二)街道办事处(乡镇人民政府)对上报的申请表和有关证明材料进行审核。并在申请人的户籍所在地及居住地公示７天,无异议的予以上报。(三)县(市)、区民政部门对街道办事处(乡镇人民政府)上报的申请表和有关证明材料进行审批,并报同级财政部门复核。救助资金由县级民政部门直接发放,也可以由街道办事处(乡镇人民政府)发放,有条件的地方,应实行国库集中支付。
第十五条城市大病医疗救助在当地人民政府领导下,由县级民政部门根据本办法制定具体实施方案并组织实施。
第四章大病医前救助
第十六条大病医前救助是对已确诊患有几种指定救助病种的对象,在就医过程中实施的医疗救助。
第十七条救助对象为我市已享受城市最低生活保障待遇一周年以上的居民。
第十八条救助病种范围及救助标准。
救助范围:患有下列重大疾病之一的,可以享受医前救助。
(一)慢性肾衰竭(尿毒症)并进行定期血透、腹透的。
(二)恶性肿瘤或再生障碍性贫血。
(三)急性传染期需住院治疗的各类肝炎患者。
(四)重大器官移植手术。(五)心肌梗塞。(六)脑中风。(七)高危孕妇住院分娩抢救的。(八)严重烧伤。救助标准:患有上述救助病种之一的救助对象可以申请额度为２０００元的医前救助。
第十九条救助对象患符合救助范围内重大疾病,享受大病医前救助的,不得再享受大病医疗救助,且每人每年享受的救助资金第一次住院救助２０００元,第二次住院可申请１０００元的医疗救助(指一年内患两种以上或两次患重大疾病住院)。
第二十条申请审批程序。患有上述救助病种之一的救助对象,可以凭相关证件及市、县定点医疗机构的诊断书等材料,向户籍所在地的社区居委会提交书面申请和有关证明材料并填写《新乡市居民重大疾病医前救助申请审批表》,社区居委会两个工作日内核实上报;街道办事处(乡镇人民政府)两个工作日内审核上报;县(市)、区级民政部门两个工作日内对街道办事处(乡镇人民政府)上报的申请表和有关证明材料进行审批,并报同级财政部门复核。符合医疗救助条件的,救助资金由县级民政部门直接发放,也可以由街道办事处(乡镇人民政府)发放,并在申请人的户籍所在地及居住地公示７天。(高危孕妇住院分娩抢救的,可以凭指定医疗机构出具的诊断证明经社区居委会、街道办事处、县(市)、区民政局批准盖章,即可享受大病医前救助)。有条件的地方,应实行国库集中支付。对不符合享受医疗救助条件的,应当书面通知申请人并说明理由。
第五章医疗救助基金筹集和管理
第二十一条各县(市)、区应建立城市医疗救助基金,基金通过财政预算拨款,专项彩票公益金、社会捐助、城市医疗救助基金形成的利息收入等多渠道筹集。
第二十二条城市医疗救助基金应纳入社会保障基金财政专户,专项管理、专款专用,不得提取管理费或列支其他费用,当年资金结余结转下年使用,任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
第二十三条各县(市)、区本级每年自筹的医疗救助资金应不少于２０万元,中央、省、市财政将根据各县(市)、区财力状况、需救助对象数量和工作开展情况等因素给予适当补助。
第二十四条城市医疗救助基金的筹集、管理和使用情况,应定期向社会公布,接受有关部门和社会监督。
第二十五条民政、财政、审计、监察等部门应对城市医疗救助基金的使用情况,进行监督检查,发现问题及时纠正,并及时向当地人民政府和有关部门报告。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为,依法依纪严肃处理。
第六章附则
第二十六条本办法应用中的具体问题由新乡市民政局负责解释。
第二十七条本办法自２００６年１月１５日起施行。
附件
城市低保对象住院医疗保险实施细则
为进一步完善城市医疗救助制度,保障城市困难群众的医疗
需求,结合我市实际情况,制定本实施细则。
一、组织领导
中国人寿保险股分有限公司新乡分公司(以下称中国人寿新
乡分公司)成立城市低保对象住院医疗保险工作领导小组,组长:
郝国胜,成员:曹国良王景华郭新华焦丹梅
二、开设服务窗口
各县(市)、区中国人寿保险支公司服务大厅开设低保对象
住院保险服务窗口,负责低保对象住院医疗保险的承保收费、理
赔管理工作,并指定一名副经理专管此项工作。城区承保收费分
别按行政区划,分别由卫滨、红旗、牧野三个分理处负责。各服
务窗口指定１-２名业务人员,具体经办低保对象住院医疗保险承
保手续、理赔手续、档案管理等工作。
三、承保与理赔流程
(一)承保:各县(市)、区民政部门做为投保人,提供投
保单、花名册和保险费并与中国人寿各县(市)、区支公司签定
保险合同,合同正本交由民政部门留存,副本由中国人寿新乡分
公司留存,合同明确每人年交保险费５０元,保险期限为一年。(二)报销程序:参保人员出院后向保险公司服务窗口提供住院病历、出院证明、诊断证明、发票原件、用药清单、低保证、户口本等,经审核后,５个工作日内获得赔款。
(三)报销标准:按参保患者住院期间支出医疗医药费用超出起付线部分的８０%赔付(用药范围按省基本医疗药品目录和标准执行),起付线为１５０元,封顶线为２５００元。
(四)中国人寿各级公司为参保人员发放城市《低保对象住院医疗保险明白卡》,明白卡分别注明索赔须知、定点医院、参保人员信息、所交保费和保险金额、注意事项等。明白卡由市公司统一印制。
四、定点医院与管理
(一)各县(市)公司招标确定１-２家定点医院做为低保对象住院医疗保险定点医疗机构。城区定点医院由市公司在城区医院中选定。各级公司要与定点医院签订《低保对象住院医疗保险服务协议书》,协议明确定点医院为低保对象在挂号费、门诊治疗、大项目检查及住院治疗等方面实行特别优惠政策。
(二)中国人寿各级公司要向定点医疗机构分别派进住院代表,各级住院代表负责为低保对象患者从入院登记、联系病房、查验病情、合理用药、转出院手续等方面提供全过程服务。并同时负责对定点医院的协议执行情况进行监督检查,及时发现问题,解决问题,为低保对象患者提供良好的服务。
五、公示与宣传
中国人寿各县(市)、区公司每月定期对低保对象的理赔情况进行公示。开设公示宣传栏,要利用当地新闻媒体、电视广告、墙体标语等形式做好城市低保对象住院医疗保险宣传工作,让低保对象和广大人民群众充分认识到此项工作是党和政府的关怀,是为民办实事、办好事,是践行“三个代表”重要思想的具体表现。