哪个国家或社会都有错案，到目前为止还没有哪个国家或社会能对外宣称它的刑事司法已经完美到没有任何错案的程度。域外经验和教训告诉我们:发生错案之后，正确的态度是承认错案的存在并研究致错原因，找出刑事司法制度和实践存在的问题加以修补和纠正，防止错案的“自我复制”。

错案可以避免吗

法国前司法部长罗伯特·巴丹戴尔指出:“人的审判是有限的，是一定会犯错的。”美国法学家罗尔斯在《正义论》一书中讲过这样的意思，他在谈到程序正义时指出误判之不可避免，刑事审判应归类于不完善(全)的程序正义:“不完全的程序正义的例子是刑事审判。要设计出永远产生正确结果的法律程序，似乎是不可能的。即使是小心谨慎地依法办事，公平而恰当地进行诉讼活动，也可能得出错误结果。这类情况就是我们所说的误判:出现这种不正义的情况，并不是由于人的过错，而是由于使法律规则无法实现其目标的偶然情况的凑合。不完全的程序正义的特征就是:虽然对于正义的结果有着一种独立的标准，但却没有肯定产生正确结果的切实可行的程序。”

既然人的审判容易发生错误，那么，人们都会关心这样一个问题，究竟有多少无辜的人被定罪?美国俄亥俄州检察总长吉姆·佩特罗在《冤案何以发生——导致冤假错案的八大司法迷信》一书中说:“很明显，我们没有办法用精确、科学的方法统计出有多少无辜的人被定罪，或者有多少已经被定罪的人是无辜的。”他通过对错案的研究得出结论:“警察部门和检察官所认定的强奸犯发生错误的几率是25%。”

法官肉眼凡胎，不会时时刻刻、件件桩桩明察秋毫，作出错误判断当然不可避免。到目前为止，还没有哪一种司法制度可以获得这样的断言:这一制度已经圆满解决了人在司法中可能犯错的问题。这样的制度根本不存在。也没有哪一个法官敢打包票说，他在司法中不会受到虚假证据和提供虚假陈述的证人的欺罔，真正做到“明镜高悬”、“明察秋毫”。也许等到他退休的那一天，他可以自信满满地总结说，吾一生司法无大过。

凡错案必有致错原因

凡错案，必有致错原因。我们很容易得出如下结论:其一，错案必有原因;其二，错案往往各有原因;其三，错案一般都是综合原因促成的。错案的原因五花八门，初看起来让人眼花缭乱，其实定睛细瞧，会发现错案是有一定规律可循的。许多冤错案件是一个模子里出来的，几乎按照特定公式而产生;即使是有明显不同的冤错案件，也有相同或者近似的错案因素。

许多国家都有学者、法律实务人员或者记者对冤错案件进行研究分析，如法国著名律师勒内·弗洛里奥在《错案》一书中曾将法国的错案总结为如下几种原因:证据确凿，推理错误;从错误的根据出发，得出合乎逻辑的结论;法庭被被告人欺骗;法庭被文件资料欺骗;法庭被证人欺骗;鉴定方面的错误。

美国学者对本国的错案展开研究，产生不少研究成果。早在1932年，埃德温·波查德就曾对错案进行研究，写成《证明无罪》。后来又有学者对错案陆续进行研究，如雨果·贝托和迈克尔·拉德烈特在1987年11月《斯坦福法律评论》杂志发表论文，对1900年至1981年他们相信是误判死刑的350个案件进行了甄别和论述。

美国人C·罗纳德·霍夫等人也对发生在美国的误判进行研究，发现错案是由以下原因促成的:目击证人的错误;检察官与警察的不当行为和错误;辩诉交易;定罪的社会压力;辩护不充分;针对无辜者的控诉;犯罪记录(前科);种族因素。

日本学者浜田寿美男曾言:“冤案不是遥远的过去的事情，而是我们现在正生活着的这个世界里的事情。而且，它不是几年里才发生一例的偶发事件。这种不幸应该说是植根于社会机制的一种不幸。”事实上，能够引起社会关注的，往往是重大案件，如日本战后出现了多起被判重刑后来再审改判无罪的案件，其中有4件原判处死刑后来改判无罪的案件，一经披露，引起朝野震动。然而这种注意力的聚焦掩盖了日常发生的许许多多冤案。在日本，下列因素都是错案的病灶:司法官僚制、精密司法、调查书审判、被害人的指认错误、鉴定错误等，有些冤错案件与被告人自身原因有关。

尽管错案的原因林林总总，可归纳为两方面，一是主观原因，二是客观原因。就主观言之，判断者判断能力不足，或者刚愎自用，怠惰轻忽，甚至贪赃枉法，挟私报复，都会导致冤错案件发生。就客观言之，有些错案是因法庭技术未臻完善所致，如DNA技术应用于刑事侦查、司法审判之前，个人识别技术精确性不足，裁判者不能及时甄别冤枉，乃铸成错案，在这种情况下，即使裁判者小心谨慎，缺乏准确的法庭技术支持，仍然有可能发生错案。

许多事后发现的错案，一经检讨，往往可以得出这样的结论，那就是，如果当初在可能知错的环节采取了不同的做法，错案就有可能避免。有太多的“如果……就有可能避免错案”，可以在追溯错案原因时被意识到，只可惜，当初这些“如果”都没有得到实现。

错案之后进行事后诸葛亮式的研判，找出致错原因，有什么意义?这样做的意义就在于，人们通过错案，可以汲取教训，增长司法智慧，避免重蹈覆辙，进而在以后的司法活动中减少错案。

以错案为改良司法的契机

就整个刑事司法而言，错案无可避免;然而就某些个案来说，错案又是可以避免的。关键是，发现错案，要正视它，承认它的存在，并把它当作司法改革的动力和资源。忽视这个动力和资源，可能导致造成冤错案件的病灶仍在，冤错案件也将规律性地一再发生。

错案对于刑事司法制度和实践的价值是，人们可以循错案查找错案规律，积累经验教训为日后司法之鉴，并且借此推动司法改革。如美国的埃德文·波查德是对刑事司法系统所作误判早期进行调查的专家，为减少误判，1932年他提出七项措施:如果被告有犯罪前科，只能在量刑时才有意义，即只能在本案既判有罪之后才纳入考虑范围;若此前加以考虑，必须与本案有直接关系;被告人的任何口供都不得作为证据，除非他作这些陈述时有法官和目击证人在场;专家证人应该采取公设方式，而不能为辩方或检方单方面作证;公设辩护人为贫穷的被告人提供法律服务;对于既已发生的可能的误判案件，应该指派独立的调查机构进行复核;上诉法院应该获得更大权限，不仅法律审，也应有权审查不利于被告人的证据，不能仅根据间接证据对被告人宣判死刑。

日本学者提出了一些司法改革建议，以减少冤案和改善人权状况，包括:废除代用监狱制度;禁止别件逮捕;建立值班律师制度;使用无法删改的特殊录音装置;建立中立的鉴定机构;建立陪审制或参审制;改变调查书审判的状况，强化公审中心主义和口头辩论主义;严格判断自白任意性和信用性;严格适用传闻法则。

司法改革，目的在于弥补司法制度的罅漏，革除司法活动中的弊端。这些罅漏和弊端固然可以通过检视现有制度和比较域外制度并借助法学理论加以发现和弥补，或者通过观察司法运作状况加以分析和总结并提出治理方案，但司法制度的缺陷以及司法状况的颓坏，没有比冤错案件更能鲜明、集中地展现出来;冤错案件给人们带来的震撼，也比任何纸上议论和会议言说来得强而有力，因而也就更能激起人们改革的愿望。

如日本恢复陪审制，是从对误判的检讨激发出来的。日本连续发生的一些平反冤案的再审案件，引起了为消除或减少误判而改革日本刑事司法制度的呼声，其中就包括呼吁实行陪审或者参审制度。人们普遍认为，由外行人参与司法，可以使民众以普通判断力帮助专家，陪审员与法官相互影响有助于弥补法官与日益复杂的社会脱节所造成的不足。当然，陪审制度能否弥补日本司法的缺陷，特别是能否防止误判，值得追问。

姑且不论采取的措施是否有效减少了错案的发生，这种通过修补刑事司法制度来消除错案病灶的努力是值得赞赏的。域外为防止错案而改良司法制度的经验对于我国刑事司法来说，颇有借鉴价值。当然，在我国，错案原因既有与其他国家的共性存在，也有自己的特殊性。我国近年来的冤错案件，论其原因，刑讯逼供是冤错案件形成的关键因素。要预防错案，应当从有效遏制刑讯逼供入手，根除错案的各种病灶。

总之，当我们将一起错案中颠覆的正义再颠覆过来，不能只满足于发现并纠正这起案件，而不从错案中获得更多。如果发现错案，只有司法界乃至社会的一时的震动，时过境迁，造成错案的制度原因得不到深究，暴露出来的制度漏洞得不到及时修补，司法运作的状况得不到明显改善，那么，更多的错案就不可避免。

(作者为清华大学法学院教授)
铁道部


铁路卫生防疫站管理办法

1986年11月14日，铁道部

第一章 总 则
第1条 为了贯彻预防为主的方针，加强铁路卫生防疫站的建设，充分发挥其在防病灭病中的作用，保障铁路职工、家属和旅客的健康，为实现铁路现代化服务，根据《全国卫生防疫站工作条例》精神，结合铁路实际情况，特制订本办法。
第2条 铁路卫生防疫站是铁路卫生事业的重要组成部分，是应用预防医学理论、技术进行疾病控制、监测监督、培训科研、健康教育的综合性专业机构，是辖区内卫生防疫业务技术的组织、指导中心，是执行国家卫生法规的监督机构。
第3条 铁路卫生行政主管部门负责督促、检查本办法的实施。

第二章 工作内容
第4条 流行病
开展流行病监测。收集、整理、分析本地区的发病、死亡等有关资料；研究流行因素，掌握流行规律，进行预测预报，制订综合性预防措施，并组织指导、实施和评价其效果。
当甲类传染病发生或其它传染病流行时，要及时赶赴现场调查处理。对散在的一般传染病进行处理时，指导患家进行消毒。
负责分配生物制品，检查、指导预防接种工作。做好计划免疫、效果观察和预防接种后异常反应调查处理。
依据《铁路急性传染病管理实施办法》，监督、检查医疗机构的疫情报告、传染病管理工作。
第5条 消毒、杀虫、灭鼠
对辖区内病媒昆虫、动物进行监测，掌握种属、密度、生态习性和消长规律，制订防治措施。
负责管内主要车站及旅客列车、行车公寓的定期预防性杀虫、灭鼠，并监督指导各车站、旅客列车及其它站段的日常杀虫、灭鼠工作。
对军用代客弄车实施预防性消毒。
对托幼机构、公共场所、生活福利等单位的消、杀、灭工作，进行监督、检查和技术指导。
有计划地监督、监测管内医疗机构的消毒工作质量，并指导其不断改进消毒方法。
对疫区组织、指导、实施消毒、杀虫、灭鼠工作。
研究与改进消杀灭药械及方法，不断提高防制效果。
第6条 劳动卫生与职业病
对运输、生产、基建的劳动环境的各种有害因素及其对人体健康的影响进行监测。
对新化学物质、新工艺、新产品的职业性危害进行监测。
对所辖单位进行预防性和经常性卫生监督，配合有关部门，参与改善劳动条件，并对各种职业性危害的防护措施进行卫生学鉴定。
收集、整理、分析职业病报告资料，系统掌握职业病发病动态。
组织参与对从事有害作业人员的就业前体检和定期健康检查。
参与职业病诊断、劳动能力鉴定和急性职业病的调查处理。
对运输、装卸放射性物品和劳动现场进行监督，对接触或从事放射性工作人员的劳动条件进行监测，对防护措施效果进行卫生学鉴定。
隶属卫生防疫站的职业病防治所，承担门诊、家庭病床的治疗工作（职业病患者的住院和疗养，分别由医院、疗养院承担）。
第7条 站车卫生
对旅客列车旅行环境中的有害因素及其对旅客、乘务人员健康影响进行监测，提出改进措施，协同有关部门改善卫生条件。
对客运车站、旅客列车进行经常性卫生监督。
按《食品卫生法》和《铁路食品卫生监督实施办法》，对站车的食品生产经营者及其食品供应进行监测监督。
指导客运部门进行餐茶具消毒，并做好效果评价。
根据上级主管部门的指令和《铁路交通检疫管理办法》，组织、实施列车检疫。
第8条 食品卫生
根据《食品卫生法》和《铁路食品卫生监督实施办法》的规定，履行《食品卫生法》第三十三条食品卫生监督机构的八项职责，对管内饮食单位和食品生产、加工、贮存、运输、销售的卫生条件和食品卫生质量进行监测监督。
对集体食物中毒和食品运输污染进行调查处理。
对食品运输污染与人体健康关系进行监测。
有针对性地进行营养状况监测，提出改善膳食的建议。
第9条 学校卫生
对中小学生生长发育和健康状况进行监测，分析影响健康因素，提出保护和改进意见。
参与中小学学生的定期健康普查，培养学生卫生习惯，保护视力，指导并参与常见病、多发病的预防和矫治。
协助教育部门培训学校卫生人员和保健教师。监督、指导教室卫生、教学卫生、青春期卫生和体育卫生。
第10条 环境卫生
对管内环境（空气、土壤、水体）卫生状况及其有害因素与人体健康关系进行监测。
对工业“三废”、噪声、医院污水污染环境情况进行监测、评价，提出改善建议。
对治理环境污染的设施进行效果和卫生学鉴定。
对生活饮用水源进行定期监测，发现问题，提出改进措施，监督实施；监督、指导生活饮用水的消毒工作。
对粪便、垃圾、污水处理进行监督与技术指导。
对俱乐部、游泳池、浴池、理发室、公寓、招待所等公共场所和服务性行业进行监测监督。
按部颁有关规定，对铁路工程工地生活卫生进行监督和技术指导。
第11条 检 验
承担卫生防疫业务各项检验任务。开展微生物、寄生虫、血清免疫、生化、毒性、毒理、理化、仪器分析、职业病监检等各项检验任务。在各种检验工作中，注意开展质量控制。
参与制订、修订卫生标准，参加有关科室的专题科研工作。
第12条 健康教育
开展健康教育，普及卫生科学知识，提高铁路职工家属、旅客讲究卫生的自觉性。
收集、编写、制作卫生宣传资料、职业卫生教材、电化教材；举办卫生展览、卫生咨询和卫生科普讲座；编写发行卫生报刊。为报刊、电台撰稿、组稿。
组织宣传网和社会宣传力量，建立健康教育橱窗、画廊等宣传阵地。
第13条 根据有关条例、规定、标准，对新建、改建、扩建工程项目进行预防性卫生监督。
第14条 负责卫生防疫业务技术培训，接受医学院校学生的生产实习任务。
第15条 根据卫生防疫工作实际需要，开展专题调查和应用科学的研究。
第16条 对爱国卫生运动工作进行技术指导，总结鉴定群众所创造的行之有效的技术经验。

第三章 组织机构
第17条 铁路局设中心卫生防疫站、铁路分局设卫生防疫站，其他单位的防疫机构设置由各单位根据需要自行确定。
第18条 人员编制
各单位卫生防疫人员编制，根据卫生部及国家编委（80）卫防字第46号、（80）国编字第39号联合颁发的《各级卫生防疫站组织编制规定》，按医药卫生人员总数内的百分之七的比例标准参照执行。
凡地处边远、交通不便、任务繁重的，以及有医学院校生产实习任务的，或新增另外机构的卫生防疫站，其增加的人员配备由各局酌定。
各级卫生防疫站，每十名卫生技术人员中，高、中、初三级人员比例为：
局中心卫生防疫站： 5∶4∶1
分局（工程处）卫生防疫站： 4∶5∶1
线路（工厂）卫生防疫站： 3∶5∶2
（注：高级指医师以上人员，中级为医、技士，初级为防疫员等）
按以上精神缺员的单位，今后用大专、中专毕业生补充，以保证卫生防疫工作质量的提高。
行政、工勤人员占全站人员总数应在18～20％以内。

第四章 队伍建设
第19条 卫生防疫人员要认真学习马列主义和毛泽东思想，坚持四项基本原则，加强精神文明建设和医德教育，刻苦钻研业务，努力提高技术水平，热爱卫生防疫事业，做好本职工作，全心全意为人民服务。
第20条 站长和科主任应按“四化”标准，由具有一定组织才能，熟悉卫生防疫业务的技术人员担任。把主要精力用在组织管理和业务技术上，并亲自参加部分业务工作。
第21条 铁路卫生防疫站实行站长负责制。站长要根据上级的部署，对全站行政、业务等项工作实行全面领导。
第22条 有计划、有步骤地加强卫生防疫人员的业务培训，在学好基础理论和基本知识，搞好基本技能训练的基础上，努力学习国内外现代医学理论和先进技术，扩大路内外的医学信息交流、学术交流、技术交流、经验交流，加速技术进步，强化服务能力。
第23条 行政后勤人员要树立为业务工作和全站职工服务的思想，认真做好后勤保障工作，为全站顺利开展业务工作创造条件。卫生防疫人员与行政后勤人员要互相尊重，团结协作。

第五章 行政管理
第24条 铁路卫生防疫站各级人员必须面向生产、面向基层、面向群众，深入实际，调查研究，运用科学方法和先进技术，解决生产、生活中的实际问题。
第25条 铁路卫生防疫站在执行卫生监督时，应着重运用说服教育、督促帮助的方法，以达到改进工作、符合卫生标准的目的。对屡教不改，造成不良后果者，要按国家颁发的卫生法令和监督条例的规定进行处理。
第26条 要努力运用现代管理科学的理论和方法，不断提高管理水平。实行方针目标管理、标准化管理、全面质量管理。建立科学的工作程序，充分发挥计划、组织、指挥、协调、控制的管理职能，使各项工作具有科学性、计划性、系统性。
第27条 要建立健全各项工作制度，各科室和各类人员职责、技术操作规程和以工作质量为核心的岗位责任制考核标准。定期检查分析执行情况，不断提高工作水平。
第28条 要加强卫生统计，做好原始资料和基础资料的收集、整理、分析，建立技术档案，作为制定计划、指导工作的依据；要逐步建立反映卫生防疫工作的数量、质量和效率指标，做好考核评价工作。
第29条 建立健全信息网络，沟通上下信息，做好信息反馈。加强技术情报资料的收集、传递、贮存和应用工作。
第30条 要保持专业人员相对稳定，不要轻易调动，不要抽调专业人员做非专业性工作。
根据中央关于实行专业技术职务聘任制度的精神，做好聘任工作，尤其要重视发挥优秀人才的专长和作用。
第31条 加强经济管理，合理地使用人力、物力和财力，在努力提高社会效益的前提下，讲究经济效益，要逐步实行卫生防疫工作成本核算和综合经济承包责任制。适当地开展以医学技术服务为主的对外有偿服务，组织合理收入，增收节支，使卫生防病耗费得到合理补偿，更好地完成防病灭病任务。
第32条 根据实际工作需要，要有计划地配备、更新仪器设备，并切实加强管理。对大型精密仪器要严格执行使用、保管，检查、保养、维修制度。要重视加强实验室的建设和管理，充分发挥仪器设备的作用。
第33条 要坚决执行党的路线、方针、政策，对知识分子要充分信任、热情关怀，不断培养、大胆使用，发挥专长，人尽其才。对调做业务技术管理工作的卫生技术人员，其待遇应与卫生技术人员相同，对老年卫生技术人员要妥善安排。
第34条 根据医药卫生技术人员职称晋升条例等有关规定，对卫生防疫人员要进行定期考核。对有成就或有突出才能的卫生防疫人员，要在工作条件上重点保证；对有发明创造或工作优异者给予表彰奖励。
第35条 对在工作中接触有毒、有害物质、传染病人，病原体、病媒昆虫、动物及其污染环境的各级卫生防疫人员应按标准发给防疫津贴和个人防护、劳保用品。
第36条 要保证铁路卫生防疫站有足够的工作用房。根据卫生部（83）卫防字第61号文件关于《各级卫生防疫站建筑标准（试行）》的规定，铁路卫生防疫站的建筑标准，可按30～35平方米／人计算；设有职业病防治所、食品卫生监督检验所、环境保护监测站的站，按国家有关规定，另行增加标准。各工作用房使用面积分配可参照卫生部关于地区站、县站的标准部分。
第37条 铁路卫生防疫站的仪器、设备、器材、交通工具等，参照卫生部（83）卫防字第61号文件关于《各级卫生防疫站器材装备标准（试行）》的规定配备，中心卫生防疫站和分局、工程处卫生防疫站，可分别比照地区站、县站的标准装备。
第38条 铁路卫生防疫经费按铁道部财务局、卫生局财办〔1986〕28号、卫办〔1986〕9号联合文件第四项规定办理。各局可根据中华人民共和国卫生部（84）卫防字7号文件精神，参照省、自治区、直辖市的有关规定，自行制订卫生防疫事业经费标准试行。
第39条 铁路卫生防疫站进行工作时，要处理好与基层生产单位、医疗单位、爱卫会办公室及环境保护、劳动保护、科研教学等部门的关系。对医疗单位，在卫生防疫工作上是业务指导和监督的关系；在防治疾病等方面，是在卫生行政部门统筹安排下，共同配合做好工作的关系。爱卫会办公室是爱国卫生运动委员会的办事机构，卫生防疫站是卫生防疫专业机构。卫生防疫站对环境保护、劳动保护，主要是承担监测任务，提出改善建议，督导落实。与科研和教学单位，要加强协作，促进技术进步，搞好科研、专题调查、技术人员培训和学生的实习。

第六章 附 则
第40条 本办法自发布之日起执行，其解释权归铁道部卫生环保局。
第41条 一九六六年铁道部（66）铁卫防字第263号《公布关于进一步改进铁路卫生防疫站工作的若干规定》。一九七二年原交通部（72）交财字248号《关于加强交通卫生和防疫工作的通知》两个文件同时作废。